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执业助理医师注册表格,医师执业注册相关表格,注册执业医师体检表格,执业医师注册查询

发布时间:2013-07-20 来源: 执业医师注册表格下载

执业类别、执业范围所必须填写的表格.执业医师注册变更表的填写要求以变更地的主管部门要求的为准. 执业医师注册变更表相关问题: (一)执业医师注册变更程序 1、医师...

医师执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写,表3—4由有关部门填写,封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗 科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》 二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师执业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多,可另加附页。 1 姓 名 性 别 民 族 所学系、 专业 出生年月 学 历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业 机构地址 申请执业类别 邮政 编码 获得执业 助理 医师资格 的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 2 个 时 间 单 人 工 位 作 经 历 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题 申请人签字: 3 年 月 日 考核和培 训机构或 组织的意 见(包括 培训时间 及考核结 果) 印 负责人:

年 章 月 日 执业机构 意见 级别:

类别:

拟聘用科目:

印 负责人:

年 章 月 日 级别:

执业机构 上级主管 部门审批 意见 类别:

拟聘用科目: 印 负责人:

年 章 月 日 4 卫生行 政部门 审批意 见 执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

级别:

类别:

聘用的科目: 印 负责人:

医师执 执业医师 业证书 编码 执业助理医师 年 章 月 日 备 注 5 执业医师注册健康体检表 指定体检医院名称: 姓 名 性 别 体检日期: 出生 日期 年 月 日 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 外 科 肛 门 关节 巴 脊柱 四肢 民 族 小二寸免冠 近照 体检单位骑缝 章 医师签字: 泌尿生殖器 其 血 它 压 医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 其 它 医师签字:

医师签字:

乙肝表面抗原 化验员签字: 内 科 胸部 X 线透视 心 转 电 氨 图 酶 6 眼 视 力 听 力 右 左 右 左 矫正 右 视力 左 耳 疾 其它 眼疾 医师签字: 五 官 科 耳 鼻及鼻窦 疾 病 咽 其 喉 它 (以下部分请在符合的项目上用“√”表示) 结果:

1、健康良好 2、一般或较弱 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示) 主 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 检 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体) :

结 5.慢性肾炎 果 主检医师签字:

体检医院盖章 填写日期: 3、有慢性病 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期:

年 月 日 注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。

2.体检后此表交注册机关。

3.X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。 7 医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医 师 资 格 证 书 编 码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 8 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师 执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业 证书编码。

5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的 有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多,可另加附页。 9 姓 名 性 民 别 族 出生年月 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 邮政 编码 原执业类别 原执业机构地址 原执业级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 .1. 10 个 时 间 单 人 工 位 作 经 历 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字: 年 月 日 .2. 11 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字:

年 月 日 原执业机 构意见 印 负责人:

年 月 章 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 负责人:

年 月 章 日 .3. 12 原注册卫生 行政部门审 批意见 印 负责人:

年 月 章 日 级别:

拟执业机构 意见 类别:

拟聘用科目:

印 负责人:

年 章 月 日 级别:

类别:

拟执业机构 上级主管部 门意见 拟聘用科目:

印 负责人:

年 月 章 日 .4. 13 卫生行政 部门的审 批意见 执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

级别:

类别:

聘用的科目: 印 负责人:

年 月 章 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 .5. 14 医师执业证书遗失补办申请表 姓 名 民 族 性 别 出生年月 照 片 身份证号码 电话号码及邮政编码 原医师执业证书编码 执业地点 级别 执业类别 执业医师( ) 执业助理医师( ) 临床( ) 口腔( ) 中医( ) 公共卫生( ) 执业范围 申请人签名 执业单位 审查意见 盖章 年 月 日 设区的市级卫生行政部 门初审意见 盖章 年 月 日 省级卫生行政部门 审核意见 盖章 年 月 日 注:选择项目打√ 15 医师资格证书遗失补办申请表 姓 名 民 族 性 别 出生年月 照 片 身份证号码 电话号码及邮政编码 医师资格证书编码 申请人签名 执业单位 盖章 审查意见 年 月 日 设区的市级卫生行政部 门初审意见 盖章 年 月 日 省级卫生行政部门 审核意见 盖章 年 月 日 16 执业(助理)医师聘用证书 姓 性 名 别 根据《中华人民共和国执业医师 法》规定,兹聘用该同志为 医师。聘期自 年 月 日至 法定代表人:

(或负责人) (单位印章) 年 月 日 年 月 日 出生年月 医师资格级别 医师执业类别 医师聘用科目 专业技术职务 编 号 医师注销注册申请表 单位名称 姓 名 医师资格证书编号 医师执业证书编号 级 别 执业类别 执业范围 注销注册原因 □ 执业医师 □临床 □口腔 □执业助理医师 □中医 □公共卫生 性别 单 位 意 见 经办人:

年 公 章 月 日 上级主管 经办人:

部门意见 年 卫生行政 经办人:

部门意见 年 备 注 月 日 公 章 月 日 公 章 附件 4 医师变更执业注册申请审核表 姓 名 性别 学历 作)时间 出生日期 居民身份 证 号 码 专业技 任职时间 术职务 人员类别 (打√) 变更事项(打 √) 变更理由 原执业 机构名称 拟执业 机构名称 医师资格证 书编码 现役军官( )文职干部( )士官( )职员( 离退休人员( )文职人员( 执业地点( )执业类别( ) 年 月 日 籍贯 军人有效 证件号码 民族 学位 二寸近期 免冠彩色正面半 身照片 入伍(工 )聘用地方其他人员( ) )执业范围( ) 原执业 机构意见 原执业类别: 原从事科目:

(单位公章) 负责人签名: 年 月 日 1 原审 批发 证机 关意 见 原批准类别: 原批准科目: (盖章) 负责人签名: 年 月 日 拟 执 申请类别:

业 机 构 意 见 负责人签名:

执业 机构 审核类别:

上级 卫生 部门 意见 负责人签名:

军区 级单 审批类别:

位或 地方 卫生 部门 负责人签名: 拟从事科目: (盖章) 年 月 日 拟从事科目:

(盖章) 年 月 日 审批科目:

(盖章) 年 月 日 备注 2

医师执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供取得《...

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医师注册须知及有关表格 今天是2015年6月2日 医师注册须知及有关表格

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